ZLECENIE PRESELEKCJI

Niniejszy dokument należy wypełnić drukowanymi literami

Abonent/Zlecający

(imię i nazwisko/pełna nazwa)

Adres zameldowania/ Siedziby (ulica, nr domu, nr lokalu, kod poczt, miejscowość)

Nr ewidencyjny Abonenta^1)

^―

^―

^―

(nr ewidencyjny Abonenta znajduje się na fakturze VAT za usługi telekomunikacyjne)

PESEL / NIP

^{Numer(y) telefonu(ów)/profil(e) ISDN*) objęty(e) zleceniem preselekcji wraz z numerem kierunkowym}

^1.	^-	^5.	^-	^9.	^-
^2.	^-―	^6.	^-	^10.	^-
^3.	^-	^7.	^-	^11.	^-
^4.	^-	^8.	^-	^12.	^-

^{ZLECAM KIEROWANIE POŁĄCZEŃ}

(należy wstawić znak „x” w odpowiedniej kratce)

^{TAK NIE}

^{1. KRAJOWYCH2)}

^{2. MIĘDZYNARODOWYCH}

^{poprzez sieć telekomunikacyjną PI S.A. na numer dostępu 1077.}

^{Do Zlecenia Preselekcji został dołączony załącznik:} TAK NIE

^{...................................... ......................................................................................................}

^{(data) (czytelny podpis Abonenta,/pieczątka)}

Złożone zlecenie może zostać zmienione lub wycofane w każdym czasie. Niniejsze zlecenie nie wyłącza możliwości doraźnego wyboru operatora publicznego dla poszczególnych połączeń poprzez odpowiednie numery dostępu NDS (prefiksy).

Zlecenie stanowi integralną część umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych.

¹⁾ Numery telefonów (urządzeń końcowych lub dostępów ISDN TP) w ramach numeru ewidencyjnego Abonenta, które będą objęte zleceniem preselekcji, należy wymienić w załączniku (lub załącznikach w przypadku większej ilości numerów telefonów) do niniejszego zlecenia.

²⁾ Połączenia krajowe obejmują: połączenia miejscowe i strefowe, połączenia międzystrefowe, połączenia z sieci stacjonarnej do sieci komórkowej oraz inne połączenia lub usługi wykorzystujące techniki komutacji, z wyjątkiem połączeń do numerów skróconych abonenckich usług specjalnych oraz numerów nie mających powiązania z danym obszarem, zgodnie z § 6 ust. 5 pkt 1 lit. d) rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 8 stycznia 2004 r. w sprawie szczegółowych warunków korzystania z uprawnień przez abonentów publicznej sieci telefonicznej (Dz. U. Nr. 5, poz. 33), świadczone przez operatora publicznego w danej strefie numeracyjnej.

^*) Dla dostępów ISDN prosimy o podanie numerów MSN lub numeru głównego wiązki DDI.

_________________________________________________________________________

Nr ewidencyjny zlecenia

(wypełnia TP S.A.)

Data otrzymania zlecenia

(wypełnia TP S.A.)